Assurance maladie : une couverture pour tous

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Parmi les assurances de personnes, l’assurance maladie prend en charge vos dépenses de santé en cas de maladie, accident et hospitalisation.

Définition de l’assurance maladie

L’assurance maladie, c’est un dispositif destiné à vous couvrir en cas de maladie ou d’incapacité de travailler (on vous donne alors un revenu minimal ou prestations sociales).

Qui la prend en charge ?

Plusieurs organismes : l’État, en grande majorité, par le biais de la Sécurité Sociale, mais aussi des organismes privés, qui ont la fonction de complémentaires santé ou mutuelles. Le système est ainsi mixte : on reçoit une assurance publique (merci à ceux qui se sont battus pour les avancées sociales…) et on en contracte une autre, privée, pour compléter la première.

Ce complément est-il vraiment optionnel? Depuis le 1er janvier 2016,

L'assurance maladie, votre garantie santé
L’assurance maladie, votre garantie santé

les patrons doivent présenter à leurs employés une mutuelle obligatoire…On cherche donc à couvrir au maximum les personnes contre les risques de maladie et pour leur santé.

Comment fonctionne-t-elle?

Comme pour toutes les assurances, l’assurance maladie fonctionne sur le système de mutualisation du risque : on cotise afin de pouvoir obtenir un remboursement (ou indemnité) en cas de besoin. Et la somme qu’on verse mensuellement ou trimestriellement à l’organisme qui nous assure, est reversée à ceux qui en ont besoin dans l’urgence. De même, leurs cotisations viendront financer nos frais, lorsque ce sera à nous de recevoir des indemnités.

Combien coûte une assurance maladie ? Cela dépend de la situation et du profil de chacun, que votre assureur combine ensuite selon vos priorités, et calcule. Car les variables humaines elles aussi se calculent, et les risques à venir se mesurent, comme vous le saurez en lisant l’article Métaphysique de l’assurance

Actualité

Depuis le 1er janvier 2016, la Protection Universelle Maladie (PUMA) a remplacé la Couverture Maladie Universelle (CMU). Sous ce changement d’appellation, le principe demeure le même : il s’agit de donner une assurance maladie à tous ceux qui exercent une activité professionnelle en France, ou qui y résident de façon durable et stable.

PUMA, c’est le remboursement de vos frais de santé (y compris d’hôpital)

Dans le cas d’une consultation chez votre médecin, la PUMA fonctionne comme suit :

Modes de remboursement de l'assurance maladie universelle (ou PUMA, Protection Universelle Maladie)
Modes de remboursement de l’assurance maladie universelle (ou PUMA, Protection Universelle Maladie)

Cette PUMA est un droit des citoyens français! N’oubliez pas cependant de remplir la fiche d’attestation sur le site du ministère pour être effectivement remboursé…

Les 3 régimes d’assurance maladie

L’assurance maladie comporte 3 régimes légaux ou de base.

Le régime général

  • Il couvre 59 millions de français, soit 9 personnes sur 10. Concerne les salariés du secteur privé ou assimilé (employés de cafés, bars, restaurants, assistants maternels…), fonctionnaires dépendants d’une collectivité territoriale ou hospitalière, et, enfin, les étudiants.
Pour tous les travailleurs, une assurance maladie automatique
Pour tous les travailleurs, une assurance maladie automatique
  • Concernant les organismes, c’est la CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) ; ensuite, les remboursements sont effectués soit par les CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) pour la métropole, soit par les CGSS (Caisses générales de sécurité sociale) dans les DOM.

Le régime social des indépendants (RSI)

  • Pour les travailleurs indépendants : artisans, commerçants, professions libérales et industriels.
  • Géré par l’Ursaaf (Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales)

Le régime agricole

  • Pour les ouvriers et les exploitants agricoles.
  • Géré par la MSA (Mutuelle Sociale Agricole).

A savoir : c’est le seul régime qui ne dépend pas du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Le régime agricole fait en effet partie du Ministère de l’Agriculture.

Autres régimes

Le fourre-tout des régimes spéciaux des fonctionnaires civils et des salariés de certaines entreprises ou professions. Avec, entre autres :

  • Employés de la SNCF
  • Employés de la RATP
  • Salariés des Mines
  • Marins et inscrits maritimes (ENIM)
  • Salariés des industries électriques et gazières
  • Banque de France
  • Assemblée Nationale
  • Personnes “travaillant” au Sénat
  • Clercs et employés de notaire
  • Ministres
  • etc. etc.

La complémentaire santé de l’assurance maladie

Mutuelle et complémentaire santé

Attention ! Mutuelle et complémentaire ne sont pas synonymes !

Assurance maladie et mutuelle
Assurance maladie et mutuelle

Les deux ont certes le même but : renforcer votre assurance maladie. Autrement dit : prendre en charge une partie ou la totalité des frais médicaux que la Sécurité Sociale ne couvre pas et qui vous reviennent.

La différence réside dans le statut des 2 organismes.

La mutuelle est un organisme à but non lucratif. Eh oui, il en existe dans le monde de l’assurance ! Son fonctionnement, c’est la solidarité des membres via la mutualisation (cotisation et reversement à ceux dans le besoin; les autres attendent…). Régie par le code de la mutualité, elle est contrôlée par l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles (ACAM).

Bon à savoir : une mutuelle n’est pas en droit de demander un questionnaire médical à ses adhérents. Méfiez-vous des profiteurs…

L’assurance santé, ou complémentaire santé, en revanche, bien qu’elle aussi soit soumise à un organisme de contrôle, est une marchandise commerciale proposée par une compagnie d’assurance privée. En d’autres termes, elle vous vend un produit pour en retirer des bénéfices…Et elle peut exiger de vous un questionnaire médical ! Parce qu’après tout, si vous ne rentrez pas dans ses critères, et qu’elle ne se fera pas d’argent sur votre dos, elle n’est pas obligée de vous compter parmi ses adhérents… Dans le cas contraire, elle vous fera des courbettes pour vous amadouer…

En bref, cependant, mis à part ce questionnaire, les fonctionnements d’une assurance santé et d’une mutuelle se recoupent, et le même service vous est proposé.

La surcomplémentaire santé

Ouf ! Elle existe bel et bien. Elle a pour but de compléter votre mutuelle obligatoire, et vous pouvez la choisir en fonction de vos besoins spécifiques : en optique, dentaire ou frais d’hospitalisation par exemple.

Assurance maladie et cure thermale
Les cures thermales…pour ceux qui souffrent beaucoup…

Elle prend en charge des frais particuliers, indispensables pour certains, même pas envisagés pour d’autres : cures thermales, chambre particulière, appareil de santé…

Bien sûr, les tarifs vont croissant en fonction de vos besoins…

La cure thermale, dites-vous?

Obtenir son assurance maladie

A partir du moment où vous exercez une activité professionnelle, vous payez des cotisations sociales : les CSG (Contribution Sociale Généralisée) et diverses autres contributions et taxes. De cette façon, vous êtes immédiatement et automatiquement affilié au régime de sécurité sociale qui est le vôtre.

Assurance maladie pour les vrais malades...Et l'on traque les imposteurs !
Assurance maladie pour les vrais malades…Et l’on traque les imposteurs !

Pour les papiers, votre employeur s’en charge, et vous devez suivre les formalités, notamment la consultation médicale qui valide votre contrat d’embauche en vous proclamant “apte au travail” (ou bien, selon les cas : apte avec restriction,

voire inapte…).

Si vous ne travaillez pas (inactif qui perçoit ou non le RSA, demandeur d’emploi), il y a un régime de protection sociale pour vous (merci le système!) : la Protection Universelle Maladie, dont on parlait plus haut. Et ensuite, pour les enfants, étudiants, vous êtes encore ayants droit, c’est-à-dire que vous bénéficiez du régime de protection sociale de vos parents ! Suivez donc simplement les démarches qu’on vous indique dans votre école ou votre université. Dans le cas de l’assurance maladie enfant, on comprend que c’est une assurance maladie pas chère…

Un conseil : réalisez un devis assurance maladie pour vous rendre compte de vos garanties.

Chiffres de l’assurance maladie

Selon les chiffres du Ministère des Affaires sociales et de la Santé, la consommation de soins (consultations, opérations…) et de biens médicaux (médicaments et autres) s’élevait à 190,6 milliards d’euros en 2014 pour la France (rapport de septembre 2015).

Soit 2 900€ par habitant et par an…

Des français friands de médicaments ? Heureusement l'assurance maladie est là...
Des français friands de médicaments ? Heureusement l’assurance maladie est là…

Français, réjouissez-vous ! Vous n’avez pris en charge que 8,5% de ces dépenses, ce qui constitue un des plus bas taux d’Europe. Le reste a été supporté par les organismes complémentaires (à raison de 13,5%), et surtout, par la Sécurité Sociale : 76,6% !

Quand on vous dit qu’il faut regarder la moitié pleine du verre…Et comparer un peu à la situation de beaucoup d’américains qui ne peuvent pas se payer leurs consultations ni leurs opérations.

Français, encore un effort… 

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