Une CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) a pour vocation première de gérer les données concernant les affiliés à l’Assurance Maladie. Cette mission garantit le bon fonctionnement des processus de remboursement en cas de maladie, d’invalidité ou de décès. Elle permet aussi de prévenir des cas de fraudes.
Sommaire
Introduction à la CPAM
Une CPAM désigne un organisme sanitaire français dont la mission relève du service public. Celle-ci se matérialise en 6 attributions bien définies :
- Gestion des droits et affiliation des assurés sociaux à l’Assurance Maladie
- Élaboration annuelle d’un plan d’action de gestion du risque, aux côtés des professionnels de santé
- Traitement des feuilles de soins et octroi de prestations d’assurance maladie
- Attribution d’aides individuelles aux assurés, dans le cadre d’une action sanitaire et sociale
- Mise en place d’une promotion de la santé et d’une politique de prévention
- Établissement de liens de proximité avec les bénéficiaires de la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie)
En France, on compte 102 CPAM, dont au moins une dans chaque département. À noter que le département du Pas-de-Calais en possède deux et celui du Nord, quatre.
Les salariés d’une caisse ne sont pas affiliés au régime des fonctionnaires. Ils sont plutôt pris en charge par la Convention collective nationale de travail du personnel des organismes de Sécurité sociale.
Les retours NOEMIE
Le fonctionnement d’une CPAM implique des retours NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Ceux-ci enregistrent les paiements et les rejets. Ils sont renvoyés par l’Assurance Maladie après traitement et exploitation des lots de FSE.
Les retours étant constitués de trois éléments :
- Les feuilles de soins électroniques
- Les papiers en tiers payant pris en charge par l’Assurance Maladie
- Certains paiements comme ceux octroyés aux patients en ALD
Les retours NOEMIE se déclinent en 2 fichiers, à savoir les ARL (Accusé de Réception Logique) et les RSP (Rejet Signalement Paiement). Ces premiers parviennent aux professionnels de santé quand la caisse destinatrice reçoit l’intégralité du lot de FSE. Ce mécanisme ne s’opère toutefois qu’en cas de FSE sécurisé. Si l’ARL est négatif, le professionnel de santé le corrige, puis le renvoie.
Un RSP signale l’existence d’un tiers payant octroyé au professionnel de santé par virement bancaire. Dans le cas d’un Rejet (refus de règlement d’une FSE), la raison en sera spécifiée sur le retour NOEMIE. Divers signaux peuvent résulter de ce mécanisme. Une « ETM non trouvée au fichier assuré » signifie par exemple que la facture présente une ETM (Exonération du ticket modérateur), laquelle ne s’affiche pas sur le fichier assuré de la BDO.
Systèmes d’information des CPAM
Une CPAM utilise 10 systèmes d’information, à savoir : le Laser (Liquidation Assistée Sur Équipements Répartis), le Ramage (Réseau de l’Assurance Maladie du régime général), le BDO (Base de Données Opérantes), l’Erasme (Extraction, Recherche, Analyse, Suivi Médico-Économique), le CTI (Centre de traitement informatique), la DDSI (Direction déléguée des systèmes d’information), le SNIIR-AM (Système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie), les fichiers concernant la fraude, ainsi que les systèmes IRIS et PROGRÈS.
Laser
Le Laser désigne un fonctionnement en 2 étapes. Les données sont d’abord saisies manuellement, avant de faire l’objet d’un traitement informatique. En 1988, la CNIL procure aux CPAM le Laser Convergences, un système d’information complémentaire.
Ramage
Le Ramage est un système de transmission non sécurisée des flux de facturation. N’impliquant aucune carte à puce, il est constitué d’une partie privative rehaussée de lignes reliant les CPAM à leur CETELIC (Centre de Traitement électronique InterCaisse) de rattachement, ainsi que d’une partie publique (Transpac) connectant les 8 centres inter-régionaux CETELIC entre eux et avec le serveur national qui se trouve au CREDI Paris II.
BDO
La BDO est alimentée continuellement par les techniciens des caisses, via la saisie des mises à jour concernant les assurés. Pour cette opération, les techniciens utilisent le système Progrès.
SNIIR-AM
La SNIIR-AM est une base de données qui vaut pour toute la France. Elle concerne les tarifs des interventions médicales.
Mise en place en 2004, elle est alimentée par ERASME pour le régime général. Elle utilise le NIR de l’assuré, ainsi que la date de naissance et le sexe du bénéficiaire.
Erasme
Erasme regroupe les informations sur la gestion des organismes. Recueillies par extraction de certains fichiers (Etanat, Finps, BDO Famille…), celles-ci sont conservées durant 25 mois (24 mois plus le mois en cours).
Progrès
Progrès désigne l’application de saisie et de suivi des prestations de l’Assurance Maladie.
En juin 2000, cet outil a fait l’objet d’une modification, ce qui a donné naissance à l’Image (Informatisation de l’archivage par la Gestion Électronique), ainsi qu’à l’Esope (Édition des Décomptes). L’Iris, système de traitement des flux de données a subi la même opération.
CTI
Support technique des CPAM, le CTI assure 3 missions, à savoir la gestion des informations, l’envoi des données aux organismes complémentaires, ainsi que la transmission quotidienne d’informations vers le SNIIRAM conformément à la NEC (Norme d’Échanges Commune).
Fichiers de fraude
Enfin, les fichiers concernant la fraude à l’assurance sont utilisés par les CPAM afin de demander à la CNIL l’autorisation de mettre en place un traitement automatisé de données personnelles. L’objectif étant de faire un suivi des cas de suspicion de fraudes.
