La Mutuelle VALEO est un groupe intermédiaire qui recherche les contrats répondant aux exigences de ses adhérents en matière de couverture Maladie-Accident.
Sommaire
Histoire de la Mutuelle VALEO
Créée le 1er janvier 1949 par un groupe de bénévoles et partenaires de la MSG (Mutuelle Saint-Germain), la Mutuelle VALEO s’est rapidement développée et répartie sur d’avantages de sites.
Parallèlement, elle a recherché un système de diminution des frais d’administration en vue de mieux satisfaire les bénéficiaires. C’est ainsi que le Conseil d’Administration a confié la gestion opérationnelle de la Mutuelle à un organisme plus performant en la matière, la Mutuelle Klesia Saint-Germain. Grâce à une technologie informatique avancée, cette dernière a appuyé la Mutuelle VALEO dans son processus d’adaptation aux perpétuelles évolutions en complémentaire santé.
Toutefois, les décisions relevant de la politique concernant les prestations, les finances et le montant des cotisations appartiennent toujours au Conseil d’Administration.
Le principal objectif de la Mutuelle VALEO est d’optimiser le rapport prestation/cotisation aux retraités et salariés du groupe tout en assurant la pérennisation de la mutuelle avec une bonne technique de gestion.
Par ailleurs, la Mutuelle VALEO recherche une harmonisation des différents régimes de coûts de soins et établir un régime obligatoire unique pour répondre aux besoins des membres du groupe. Pour ce faire, la Direction de Valeo et les Organisations Syndicales ont conclu un accord d’harmonisation des frais de santé le 24 octobre 2013.
Prise en charge
La Mutuelle VALEO prend en charge la majorité des frais de soins. Elle règle en particulier les coûts des soins dentaires et optiques.
De plus, elle permet le droit au tiers-payant et dispense ainsi de l’avance des frais. Pour bénéficier de ce droit, il faut présenter soit au professionnel de santé soit à l’établissement hospitalier la carte de tiers-payant Almerys (l’opérateur de tiers-payant de la Mutuelle VALEO).
D’autre part, la Mutuelle VALEO offre un service de traitement rapide des dossiers de demande de remboursement grâce aux communications électroniques avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM). C’est un service de télétransmission qui permet d’éviter de remplir des formulaires et allège les procédures de remboursement. A noter toutefois que ce système de télétransmission est suspendu pour ceux qui changent de mutuelle ou déménagent. Auxquels cas il faut en informer la Sécurité Sociale, et d’abord son centre le plus proche, soit la CPAM à laquelle l’adhérent est affilié.
Prestations
La Mutuelle VALEO offre une assistance permanente en cas d’accident et d’hospitalisation.
Elle fournit des informations et conseils professionnels à propos :
- de la mutualité française
- des centres de santé mutualistes
- du choix de la mutuelle
- de la détermination du professionnel de santé ou d’un professionnel de santé signataire du Contrat d’Accès au Soins (CAS)
- des tarifs de soins
D’ailleurs, elle se présente comme étant un groupe qui prend en compte les moins de 30 ans.
Procédures de remboursement et cas particuliers
Démarches de remboursement
Pour recevoir les remboursements des coûts de soins, il faut présenter les pièces attestant le droit au remboursement (Carte européenne d’assurance maladie CEAM, carte vitale, carte de tiers payant Almerys) au professionnel de santé.
Les demandes de remboursement peuvent s’effectuer en ligne. Pour cela, il faut s’enregistrer avec le numéro d’adhérent et le code sur le site de la mutuelle.
Ce système permet également de consulter son relevé de compte et les remboursements de la mutuelle.
Dépassements d’honoraires
Dans un premier temps, les dépassements d’honoraires d’un anesthésiste ou d’un chirurgien doivent d’abord être payés par l’adhérent. Puis, celui-ci devra envoyer la facture acquittée avec les dates d’entrée et de sortie à l’hôpital et le coefficient de l’acte de chirurgie à la Mutuelle VALEO.
A noter que les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés sauf clause du contrat le stipulant clairement.
En outre, les dépassements tarifaires ne sont pas remboursés en cas d’irrespect du planning de soins soit la consultation d’un agent de santé sans avis préalable du médecin habituel. En effet, il faut toujours passer par le médecin traitant sauf :
- dans le cadre de l’établissement d’un protocole de soins pour une affection de longue durée (ALD)
- dans une séquence de soins en concertation avec le médecin traitant
- en cas de maladie chronique suivie par un médecin spécialiste
- pour un contrôle médical
- pour les soins dentaires
Réclamation et médiation auprès de la Mutuelle VALEO
Réclamation
En cas de mécontentement des clients, ceux-ci peuvent adresser leur réclamation au Service Réclamations de la Mutuelle VALEO. Le traitement de la réclamation dure 10 jours.
Pour les cas spéciaux, le traitement peut aussi durer jusqu’à 2 mois et pas au-delà. Dans ces cas, la Mutuelle envoie une lettre d’attente au requérant pour l’informer du temps de réponse à sa doléance.
Voie de recours et médiation
En cas de désaccord sur la réponse à la réclamation, le client peut adresser sa réclamation à un médiateur. Il s’agit d’une personne habilitée par la Fédération Nationale de la Mutualité Française pour le traitement interne des réclamations. Elle est chargée d’étudier en toute objectivité l’objet du désaccord et de proposer une solution à l’amiable aux deux parties en litige. Le dossier de réclamation avec une copie de la réponse de la Mutuelle doit être adressé par lettre recommandée à la FNMF.
Si le désaccord persiste, le client conserve son droit de saisir le tribunal.
Le groupe VALEO
Affiliée à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (F.N.M.F.) et acteur clé dans le secteur socio-économique, la Mutuelle VALEO offre une assurance Maladie-Accident pour les salariés et leur famille.
Elle est composée d’un Conseil d’Administration et d’un Comité d’Audit.
Conseil d’Administration
Le conseil d’Administration est constitué d’administrateurs bénévoles, de salariés et de retraités. Les membres ne perçoivent pas de rémunération et sont élus en Assemblée Générale. Ceux-ci fixent les grandes orientations du groupe qui sont validées ou rejetées en assemblée générale. Le vote s’exprime par courrier ou par voie électronique.
Comité d’Audit
Le Comité d’audit assure le suivi :
- de l’établissement des états financiers
- de l’efficience des dispositifs de contrôle interne et de gestion des risques
- du contrôle légal des comptes
- des normes de placements
Gestion opérationnelle par la Mutuelle Klesia Saint-Germain
La Mutuelle Klesia Saint-Germain est dotée d’un matériel informatique high-tech élaboré par la Fédération Mutualiste Parisienne (F.M.P.).
Elle accompagne la Mutuelle VALEO pour effectuer :
- l’opérationnalisation immédiate de nouvelles offres
- la gestion d’un grand nombre d’adhérents
- l’amélioration optimale de la conduite des activités du groupe
